Lääketieteellinen hoito

Mitä hoitoa lääkäri määrää?

Professori Jorma Paavonen (HYKS:in vulvapoliklinikka) on kehittänyt hoitopolun vestibulodynialle ja essentiaaliselle vulvodynialle. Se ei ole virallinen hoitosuositus, mutta moni yliopistoklinikka on jo ottanut sen käyttöönsä sellaisenaan tai sovellettuna.

Esittelen tässä nämä hoitopolut. Koska hoitokeinot tehoavat yksilöllisesti, oma lääkärisi voi määrätä sinulle myös muita hoitoja tai lääkkeitä kuin mitä tässä hoitomallissa on esitelty.

Vestibulodynian hoitopolku

  1. Yleensä potilas hakeutuu hoitoon yhdyntäkivun johdosta joka on kestänyt kauemmin kuin 3kk.
  2. Vestibulodynia diagnosoidaan vanutikkutestin perusteella ++/+++.
  3. Annetaan ohjausta ja neuvontaa vestibulodyniasta (limakalvojen hoito, vältettävät asiat jne). Käsitellään hoitovaihtoehtoja. Lopetetaan yhdistelmäehkäisypillerit ensimmäisellä käynnillä. Ohjataan fysioterapiaan, jossa hoidetaan lantionpohjalihaksia biopalautehoidolla ja kipusähköllä. Fysioterapeutti opettaa desensitisaation eli kipupisteiden siedätyshoidon. Aloitetaan hiivan estolääkitys, jos anamneesissa toistuvia hiivainfektioita (flukonatsoli 1 x 150mg/vko). Näitä jatketaan 12-18 kuukautta.
  4. Seurantakäynnillä tarkistetaan hoitovaste VAS-asteikolla (Visual Analogue Scale), eli potilas ja lääkäri arvioivat kivun määrää asteikolla 1-10. Jos VAS on alle 7, hoitoa jatketaan 6-12 kuukautta seuraavaan seurantakäyntiin. Jos VAS on yli seitsemän kokeillaan lisähoitoja kuten puudutegeelit, gabapentiinivoiteet, erilaiset pistoshoidot. Mahdollisesti suun kautta otettavat trisykliset antidepressantit (hermokipuun). Suunnitellaan vestibulektomiaa, eli kipualueen kirurgista poistoa.
  5. Seurantakäynti 6-12 kuukauden kuluttua jolloin tehdään mahdollinen leikkauspäätös.

Tämä hoitomalli on vain suuntaa antava ja hoidot voivat vaihdella riippuen lääkäristä ja paikkakunnasta.

Essentiaalisen vulvodynian hoito

Essentiaalisen vulvodynian hoito perustuu hermokipulääkkeisiin.

  1. Hoito aloitetaan yleensä amitriptyliinillä (Triptyl) 10mg iltaisin ja annosta lisätään 10mg kahden viikon välein, kennes saadaan vaste eli lääke rupeaa tehoamaan. Paavosen mukaan 40-50mg annos on usein riittävä kivun hallintaan. Paavosen mallissa hoitoannos on yleensä paljon alhaisempi kuin joillakin muilla kipuun erkoistuneilla lääkäreillä. Joten lääkemäärät voivat vaihdella riippuen lääkäristä. Joissakin tapauksissa Triptyl annostus on ollut jopa 100-150mg/vrk.
  2. Joillekin Triptyl aiheuttaa liikaa sivuvaikutuksia, jolloin kokeillaan pregabaliinia (Lyrica) tai gabapentiiniä(Gabapentin), ne ovat epilepsiaan ja hermokipuihin tarkoitettuja lääkkeitä. Annostus aloitetaan pienellä ja lisätään vähitellen. Paavosen mukaan 300mg x 2 on Lyrican maksimiannostus, mutta kipulääkärit ovat määränneet  tätäkin lääkettä paljon suurempia määriä. Gabapentiinia voidaan käyttää suuriakin määriä kivun hoidossa.
  3. Joillekin ei sovi mikään näistä lääkkeistä, jolloin konsultoidaan kivunhoidon erikoislääkäriä.
  4. Monet käyttävät muita kipulääkkeitä hermokipulääkkeiden lisäksi tarvittaessa kuten, Panacod, Panadol, Tramal.
  5. Useimmiten potilaat saavat hermokipulääkkeistä apua. He myös oppivat itse räätälöimään omaa kipulääkitystään tarpeen mukaan.
  6. Suositeltavaa olisi ajaa lääkitys alas puolivuosittain ja aloittamaan alusta jos kipu palaa.
  7. Lääkitys voi jatkua vuosia eri annostuksilla.

Lääkärin määräämät hoidot voivat olla monien hoitojen yhdistelmiä. Tässä tavallisimmin käytettyjä hoitokeinoja:

Fysioterapia

Vulvodynian perimmäisestä syystä/syistä riippumatta, lantion alueen ja lantionpohjan lihaksistolla on merkittävä rooli kipuongelman synnyssä. Lähes jokaisella vulvodyniapotilaalla on jännittyneet ja huonosti toimivat lantionpohjalihakset. Myös lihasten hallinta on usein häiriintynyttä, mikä pahentaa kipuja. Ylijännittyneet tai kireät lantionpohjan lihakset voivat myös johtaa vaginismiin eli emättimen lihasten kivuliaaseen kouristukseen. Lantion alueen lihaksiston toiminnan normalisointi saattaa tuoda suurta helpotusta kipuongelmiin.

Vulvodyniapotilaan ensimmäinen ja tärkein tehtävä fysioterapiassa on oppia tunnistamaan lantiopohjan lihakset ja harjoitella niiden rentouttamista. Hoitoa antavan fysioterapeutin pitää olla perehtynyt lantiopohjan hoitoon. Fysioterapeutti hyödyntää yleensä ns. biopalaute-menetelmää hoidossaan. Se on laite, joka auttaa lantiopohjan lihasten tunnistamisessa ja hallitsemisessa.  Biopalaute-laitteen voi myös tilata verkkokaupasta, jolloin voit itse seurata omien lantionpohjalihasten toimintaa harjoitellessasi lihasten hallintaa ja rentouttamista.

“Kosketuksesta johtuva kipu vähentyi yli puolella oman arvioni mukaan, lihasjännityksen hallitseminen helpottui. Pystyn nykyään jopa yhdyntään.”

Fysioterapeutti voi myös antaa kipusähköhoitoa, jonka tarkoituksena on vaimentaa kipuärsykkeen toimintaa emättimessä. Elektroterapialaitteen käyttöä jatketaan yleensä kotona lainalaitteen kanssa. Laitteen voi myös ostaa omaksi terveyslaitteita myyvistä verkkokaupoista. Kipusähkölaitteita on erilaisia, usein niissä on myös lantionpohjalihasten harjoitusohjelmia. Neen Pericalm niminen laite on ensisijaisesti lantionpohjalihasten harjoitteluun, mutta siinä on myös kipuohjelma. Siinä laitetaan elektrodin päässä oleva anturi suoraan emättimeen, joten sen vaikutus on suoraan kipualueella. Neen Pericalm-laitetta on käytetty paljon vulvodyniapotilaiden hoidossa. Toisentyyppinen laite, josta voisi olla hyötyä esimerkiksi essentiaaliseen vulvodyniaan liittyvien, muualle alaruumiseen säteilevien kipujen hoidossa on Elle Tens-laite. Se on suunniteltu erityisesti kivun hoitoon, ja sitä käytetään esimerkiksi Englannissa synnytysten ja raskauden aikana. Laitteessa on elektrodityynyt jotka kiinnitetään kipualueelle, mutta ei siis suoraan emättimeen. Elle Tens-laitteen käytöstä vulvodyniakivun hoidossa ei ole oikeastaan kokemusta.

“Selvimmin hyötyä on ollut kotisähkölaitteesta, jonka käytön aikana tautini lähti parempaan suuntaan – oli jopa yksi lähes kivuton yhdyntä.”

Fysioterapeutit suosittelevat myös desensitisaatio-menetelmän ja dilataatioharjoitusten, eli emättimen ja emätintä ymäröivien lihasten venyttelyn, käyttämistä kotona ja rentoutumisharjoitusten opettelemista. Tietoinen lihasten rentouttaminen on tehokas keino kivun hallinnassa. Kokemukset fysioterapiasta vulvodynian hoidossa ovat usein positiivisia. Jotta saisit KELA:n tukea hoidosta, sinulla pitää olla lähete. Fysioterapeutin vastaanotolle saa lähetteen terveyskeskuslääkäriltä tai hoitavalta gynekologilta.

Seksuaaliterapia

Nykyään tiedostetaan seksuaaliterapian rooli vulvodynian hoidossa. Useat lääkärit suosittelevatkin sitä osana muuta hoitoa. Seksuaaliterapia on lyhytterapiaa, jonka kesto on yleensä 10 kerrasta enintään kahteen vuoteen. Yhden tapaamisen kesto on 45-60 min yksilöasiakkaan kanssa ja 75-90 min paria tavatessa. Tapaamisia on kerran viikossa tai harvemmin – alussa niitä on yleensä tiheämmin.

Seksuaaliterapiassa hyödynnetään monenlaisia terapiasuuntauksia ja työmenetelmiä. Menetelmät voivat olla kaikkea mindfulness-harjoituksista fyysisempään keholliseen työskentelyyn. Työskentelytavat sovitaan yhdessä ja kunkin asiakkaan tarpeiden mukaan. Terapiaprosessi on jokaisella yksilöllinen.

Seksuaaliterapiassa pyritään auttamaan potilasta sekä terapeuttisin menetelmin että erilaisin käytännön keinoin. Jokaisella terapeutilla on oma tapansa työskennellä, ja onkin tärkeää että löydät itsellesi terapeutin, jolla on tietoa vulvodyniasta, mutta jonka kanssa sinulla on myös hyvä, turvallinen ja luottavainen suhde.  Seksuaaliterapiassa, kuten kaikessa terapiassa, keskiössä on terapeutin ja asiakkaan välinen yhteistyösuhde. Tuo suhde on ihmissuhde, jossa terapeutti toimii asiakkaan peilinä ja tukena. Kipua kohti mennään yhdessä ja siksi on hyvin tärkeää, että suhde on luottamuksellinen ja toimiva.

Vulvodyniasta kärsiviä naisia vaivaa usein fyysisen kivun lisäksi henkinen kipu kuten ahdistus ja masennus. Toisen kosketus ja seksi saattaa tuntua pelottavalta sekä oma keho vieraalta. Terapiassa voidaan käsitellä esimerkiksi tällaisia asioita.
Se auttaa myös käsittelemään omaan seksuaalisuuteen ja vulvodyniaan liittyviä tunteita, asenteita ja ajatuksia jotka voivat pahentaa oireita ja estää tai viivyttää paranemista. Myös pariskuntana toteutettu seksuaaliterapia voi olla tehokas apu yhdyntäkivun hallintaan. Vulvodyniaan perehtynyt terapeutti voi antaa paljon tärkeää tietoa ja tukea sairauden kanssa selviytymiseen.

Hiivakierteen katkaiseminen

Jatkuva hiivasienitulehdus saattaa olla yksi vulvodynian, erityisesti syklisen vulvovaginiitin laukaiseva tekijä. Usein määrätään estohoito eli jatkuva sienilääkitys esimerkiksi kerran viikossa otettava annos usean kuukauden ajaksi.

”Olen noudattanut hiivadieettiä ja syönyt terveellisesti, olen syönyt myös pitkää hiivanestolääkitystä, mistä on ollut minulle tosi paljon apua. Syön edelleen hiivalääkettä siis kerran viikossa estohoitona.”

Tutustu oppaan osioon hiivan hoidosta

Ehkäisypillereiden lopettaminen väliaikaisesti tai kokonaan

Ehkäisypillereiden käyttö pyritään lopettamaan aina kun diagnosoidaan vestibulodynia. Erityisesti yhdistelmäehkäisypillereiden käytöllä on todettu selvä yhteys vestibulodynian puhkeamiseen. Joissakin tapauksissa pelkkä pillereiden lopettaminen on riittänyt poistamaan oireet. On arvoitu että noin 30% vulvodyniapotilaista tulee oireettomaksi/tai saa merkittävää apua pillereiden lopettamisesta.  Vaikka essentiaalisen vulvodyniaan ei ole selkeästi liitetty ehkäisyn käyttöä, jotkut siitä kärsivät haluavat kuitenkin kokeilla hormonittomia ehkäisyvaihtoehtoja. Tutustu oppaan osioon hormoneista ja lääkkeettömästä ehkäisystä.

Estrogeenivoiteet ja muut paikallishoidot

Estrogeenivoiteilla (esim. Ovestin, Pausanol) pyritään parantamaan emättimen limakalvojen kuntoa. Voiteita käytetään yleensä paikallisesti kipupisteiden alueella. Voiteet ovat mietoja ja niitä saa apteekista ilman reseptiä. Muita paikallishoitokeinoja ovat kortisonipistokset ja -voiteet, gabapentiinivoide, erilaiset penslaukset ja botuliinitoksiinpistokset. Paikallishoitoihin kuuluu myös Dalacin antibioottivoide, bakteerivaginoosin (emättimen bakteeritulehdus) hoitoon. Erilaisia paikallishoitoja käytetään myös erilaisina yhdistelmähoitoina, varsinkin avohoidossa.

Puudutteet

Puudutusvoiteita ja -geelejä (esim. Xylocain, Emla) käytetään erityisesti vestibulodyniassa kipupisteisiin. Voidetta tai geeliä laitetaan kipupisteisiin 5-15 minuuttia ennen yhdyntää. Puudutteita voidaan määrätä pitkäaikaisempaan käyttöön kaikissa vulvodynian muodoissa. Tällöin niitä saatetaan käyttää päivittäin esimerkiksi iltaisin. Puudutteisiin kuten Xylocain 2% tai 5% tarvitaan reseptiä. Emla-voide on reseptivapaa.

Trisykliset depressiolääkkeet

Erityisesti essentiaalisen vulvodynian hoidossa käytetään trisyklisiä depressiolääkkeitä kuten amitriptyliiniä (esim. Triptyl) erilaisin annoksin. Amitriptyliinillä on kipua lieventävä vaikutus. Hoito aloitetaan yleensä pienellä annostuksella, jota suurennetaan vähitellen. Hoitovaste alkaa hitaasti ja hoito jatkuu yleensä pitkään, jopa jatkuvana ylläpitohoitona. Trisyklisillä masennuslääkkeillä voi olla sivuvaikutuksena hermosto- ja verenkierto-ongelmat kuten suun kuivuminen ja sydämen rytmihäiriöt. Ne voivat myös sekoittaa elimistön hormonitoimintaa. Niillä on myös väsyttäviä ja alkoholin vaikutuksia lisääviä sivuvaikutuksia. Kaikki eivät saa sivuvaikutuksia, ja jotkut sietävät näitä lääkkeitä oikein hyvin. 

Hermokipulääkkeet

Gabapentiini ja pregabaliini (Gabapentin, Lyrica) ovat tavallisimmin käytettyjä hermokipulääkkeitä Triptylin lisäksi.

B-12-vitamiini pistoshoitona

B-12-vitaminipistoksia (Cohemin) voidaan määrätä essentiaalisen vulvodynian hoidossa. Se saattaa auttaa hermokipuiluun.

Vestibulektomia

Vestibulektomia eli emättimen kudosalueiden kirurginen poistaminen on yleensä vaikean vestibulodynian viimeinen hoitokeino. Leikkauksessa poistettaan kipeä limakalvo ja korvataan eteen ja alas vedetyllä terveellä limakalvolla. Essentiaalisessa vulvodyniassa leikkausta ei käytetä hoitona, sillä siinä ei varsinaisia kipupisteitä esiinny eikä siihen liittyvä hermokipua voi leikkaamalla parantaa.

Tuoreissa tutkimuksissa vestibulektomia näyttäisi olevan tehokas hoitokeino vestibulodynian hoidossa. Kirurginen hoito on tehokasta jos leikkaustekniikka on hyvä eikä haava arpeudu. Jälkihoidon onnistuminen on myös tärkeää. Potilaan tulee käyttää vaginasauvaa, jolla kudoksia venytellään.

Tutkimuksessa todettiin kaksi kertaa tehokkampi kivun lieventyminen kuin verrokkiryhmillä, joissa hoitona oli joko fysioterapia tai kognitiivinen terapia. Toisen tutkimuksen mukaan tyytyväisyysprosentti leikkauksen jälkeen oli 93 prosenttia.

Toisaalta, eri tutkimuksissa todettiin että mitä pahemmat ja pidempään kestäneet oireet, sitä huonompi leikkaustulos. Tuloksissa tuli myös ilmi että, kivun parantumista voi tapahtua vasta pitkän ajan kuluttua leikkauksesta. Joskus tapahtuu toisin päin, kipu palaakin takaisin jonkin ajan kuluttua, vaikka alussa leikkaus näytti onnistuneen. Yksi tutkimus totesi, että vaikka leikkaus voi parantaa vestibulodynian, ilman lantionpohjan lihasten fysiatrista hoitoa naisilla voi jatkossakin olla yhdyntäkipuja. Fysioterapia on tärkeää leikkauksen tulosten parantamiseksi.

  1. Paavonen 2013: Vulvodynia.
  2. Apter – Väisälä – Kaimola (toim) 2006:  Seksuaalisuus. 258-261.
  3. Törnävä – Koivula – Suominen 2012: Vulvodyniaa sairastavien naisten hoitokokemuksia. Tutkiva Hoitotyö 10(4): 32-38.
  4. Bergeron – Khalifé – Glazer – Binik 2008: Surgical and Behavioral Treatments for Vestibulodynia: Two-and-One-Half Year Follow-up and Predictors of Outcome. Obstetrics & Gynecology. 111(1): 159-166.
  5. Goldstein – Klingman – Christopher – Johnson – Marinoff 2006: Surgical treatment of vulvar vestibulitis syndrome: outcome assessment derived from a postoperative questionnaire. The Journal of Sexual Medicine. 3(5): 923-931.
  6. Lavy – Lev-Sagie – Hamami – Zacut – Ben-Chetrit 2005: Modified vulvar vestibulectomy: simple and effective surgery for the treatment of vulvar vestibulitis. The European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 120(1): 91-95.
  7. Goetsch 2007: Surgery combined with muscle therapy for dyspareunia from vulvar vestibulitis: an observational study. Journal of Reproductive Medicine. 52(7): 597-603.
  8. Jernfors – Rekonen – Paavonen 2004: Fysioterapia yhdyntäkipua aiheuttavan vulvan vestibuliitti-oireyhtymän hoidossa. Suomen Lääkärilehti 20(59): 2141-2144.
  9. Bohm-Starke – Brodda-Jansen – Linder – Danielsson  2007: The result of treatment on vestibular and general pain thresholds in womwn with provoked vestibulodynia. Clinical Journal of Pain 23:598-604.
  10. Danielsson – Torstesson – Brodda-Jansen – Bohm-Starke 2006: EMG biofeedback versus topical lidocine gel: a randomized study for the treatment of women with vulvar vestibulitis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 85: 1360-67.
  11. Koulu – Tuomisto 2007: Farmakologia ja Toksikologia. Gummerus Oy. 387